La historia clínica debe conservarse durante, al menos, cinco años
Este plazo no debe confundir al profesional y llevarle al pensamiento de que una vez finalizado ya no existe motivo para la conservación de esta documentación.
La incorporación de los datos sanitarios a la historia clínica acarrea una enorme trascendencia para garantizar la asistencia sanitaria. La confidencialidad de esta información se convierte en una prolongación del derecho fundamental a la intimidad del paciente, lo que supone que la protección de los datos personales conocida en el ejercicio de las profesiones sanitarias es una obligación explícita para todos aquellos que tienen la misión de cuidar la salud de los ciudadanos.
Aunque cada vez existe más conciencia sobre este asunto, siguen dictándose sentencias por un manejo indiscriminado del historial por parte de facultativos no implicados en el diagnóstico y tratamiento del paciente.
Los servicios sanitarios están obligados a tomar las medidas de seguridad y protocolo para garantizar la protección de la información y del acceso a los historiales clínicos informatizados. La Ley Orgánica de Protección de Datos establece que los datos se deben cancelar una vez que dejen de ser pertinentes para la finalidad para la que se recogieron. Por tanto, cuando un paciente recibe el alta médica o cuando deja de acudir a la clínica durante un periodo suficientemente largo, sus datos ya no son necesarios para la finalidad para la que se almacenaron, que no es otra que la prestación de la asistencia sanitaria, y por tanto se debería proceder a la cancelación de tales datos.
Sin embargo, la Ley 41/2002 señala que la historia clínica se debe conservar al menos cinco años desde el alta de cada proceso asistencial. Por tanto, cuando un paciente recibe el alta o deja de asistir a la clínica no se puede proceder a eliminar sus datos ya que existe una obligación de custodia de la historia clínica. En este caso concreto, la cancelación de los datos no debe entenderse como eliminación de los mismos, sino como bloqueo de esos datos en caso de estar informatizados o en el supuesto de estar almacenados en soporte papel, se debe proceder a almacenarlos en un lugar diferenciado, con la finalidad exclusiva de su custodia.
La Ley 42/2015, de 5 de octubre, de reforma de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil recoge entre sus cambios más significativos la variación del régimen de prescripción por el que se reduce de 15 a 5 años el plazo general establecido para las acciones personales. Por tanto, en caso de reclamación, se debe tener en cuenta que este plazo computa desde que el reclamante tiene conocimiento del daño.
La cancelación a la que obliga la Ley Orgánica de Protección de Datos no supone, automáticamente, un borrado o supresión física de los datos, sino que puede conllevar, en caso de que así lo establezca una norma con rango de Ley o se desprenda de la propia relación jurídica que vincula al responsable del fichero con el afectado (y que motiva el propio tratamiento), el bloqueo de los datos.
También es importante mencionar que la Ley 41/2002, se refiere a la forma de conservación de las historias clínicas y reconoce la posibilidad de mantenerla en un soporte distinto al original, poniendo de manifiesto la necesidad de implementar las medidas de seguridad exigibles para los ficheros de datos de carácter personal, remitiéndose a la regulación de protección de datos. El Dr. Carlos Elvira, jefe de Servicio de Admisión y Documentación Clínica del Hospital Clínico de Madrid, subraya que “el futuro pasa por la historia electrónica porque facilita que dos médicos puedan acceder a la información simultáneamente, favorece la inmediatez y recuperación de datos y además, se potencia la custodia y la seguridad en los accesos, debido a que se puede controlar quién tiene contacto con cada uno de los documentos y soportes del mismo”.
El paciente tiene derecho al acceso
El derecho de acceso a la historia clínica también está regulado. La normativa establece que el paciente tiene derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuren en ella, con dos limitaciones: la referida a las anotaciones subjetivas y cuando el ejercicio de este derecho pueda perjudicar el derecho de terceros a la confidencialidad. Sin embargo, no debe entenderse que el derecho de acceso supone la entrega de la historia clínica al paciente, sino un informe o, en su caso, copia de la misma, ya que el profesional o el centro, en su caso, tiene la obligación del deber de custodia de las historias clínicas durante, al menos, cinco años desde el alta del proceso asistencial de cada paciente. Por tanto, siempre se le debe entregar copia de la historia clínica, por el medio que el paciente haya especificado, si fuera posible. De hecho, el Dr. Carlos Elvira, comenta que “cada día recibimos entre 30 y 40 solicitudes diarias de pacientes que piden una copia”.