¿Desparecerían las listas de espera con más copago?

 El modelo sanitario español es eficiente y razonablemente justo. Permite atender al 100% de la población, con un coste de 7% del PIB, y quien lo desea puede, además, acudir a la sanidad privada, directamente o contratando un seguro. Los resultados en salud son muy buenos. La sanidad española tiene excelentes profesionales, una buena atención primaria y unos buenos hospitales. Y es perfectamente financiable con nuestra renta per cápita.

  A lo largo de los últimos 30 años, nuestro gasto sanitario per cápita ha sido menor que el de países de nuestro entorno (Francia, Alemania, Reino Unido, Italia, y por supuesto EEUU), pero hemos podido construir uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo. Nuestra sanidad pública se financia con impuestos, y esta es la forma más justa y eficiente de hacerlo. El copago (que algunos llaman repago subrayando que, además de esta aportación, ya pagan impuestos para sostener el sistema sanitario público); es decir, el pago de una parte de la prestación por el paciente en el momento de utilizar un servicio sanitario, responde a un modelo privado de atención: la atención sanitaria es problema individual, que cada uno se pague lo suyo.

  Sin embargo, la sanidad pública surge al entender que muchas personas no podrían pagarse la atención sanitaria porque sus rentas son bajas, y se desarrolla al comprobar que muchas personas de clase media, con rentas medias, tampoco podrían pagar la atención médica, incluso se arruinarían si tienen una enfermedad grave o una enfermedad crónica. Por eso se inventaron los seguros sanitarios públicos. Todos aportamos a través de los impuestos (o en otros países a través de cotizaciones sociales) y recibimos atención en función de la necesidad. Uno no elige cuándo se pone enfermo, ni tampoco elige la gravedad de su enfermedad. Uno puede elegir ir al cine o al fútbol, o no ir.

  O puede decidir (si puede) gastarse 60.000 euros en la compra de la vivienda, o 2.000.000. Pero uno no elige tener cáncer de colon –una enfermedad que requiere una serie de pruebas, una intervención quirúrgica y un tratamiento de quimioterapia, cuyo coste total puede ascender a más de 10.000 euros–, en vez de tener un catarro, cuyo tratamiento sintomático no pasa de un euro.

  Esta imprevisibilidad, y la posibilidad de un coste muy elevado, es lo que justificó que se construyeran sistemas de protección social de carácter universal para que todas las personas, independientemente de su situación económica, pudieran tener acceso a la atención sanitaria adecuada, según el desarrollo económico del país en ese momento. La consolidación de la atención sanitaria como un derecho fue una de las conquistas sociales más importantes del siglo XX. El copago, o repago, rompe este concepto de solidaridad. Se fundamenta en la desconfianza hacia el paciente en un sistema de aseguramiento público, y le atribuye una propensión al abuso. Si el paciente no paga, va a abusar, y por eso hay que hacer que pague.

  Pero la mayor parte de las personas no van al hospital o al médico general por capricho. No quieren que les quiten parte del colon, ni que les internen en una unidad psiquiátrica, o que les dialicen. Normalmente, hay un problema de salud y un diagnóstico y un tratamiento prescrito por médicos. Los análisis comparados de sistemas de salud demuestran que esto es así. Desde luego, en el sistema español hay ineficiencias y utilización innecesaria que se debe tratar de reducir, pero también ocurre en EEUU y en otros países de Europa donde se aplica el copago. Así y todo, es menor aquí que en otros países.

  La mejor forma de evitar la utilización inadecuada es la educación sanitaria, la formación continuada de los profesionales, la creación de condiciones adecuadas de trabajo, los sistemas de evaluación de los resultados y la revisión de las indicaciones en función de dicha evaluación, así como de la revisión permanente del catálogo de prestaciones que ofrece el Sistema Nacional de Salud para procurar que no se autoricen, o se retiren, medicamentos o terapias poco eficaces o menos eficientes.

  La atención sanitaria debe ir orientándose a la atención de los problemas de salud prevalentes: hoy en día, a los problemas crónicos y a la discapacidad. Se debe promover una orientación preventiva y una mayor capacitación de las personas para el cuidado de su salud y la gestión de las enfermedades crónicas, con un enfoque que integre los servicios sanitarios y los servicios sociales. Este es el mejor camino.Nuestro modelo sanitario es de gestión mayoritariamente pública, lo que llamamos “gestión de oferta”. Es un modelo más eficiente que el de gestión privada, o de “gestión de demanda”.

  El control del gasto sanitario público se realiza a través de la decisión de ampliar o mantener las plantillas, introducir nuevas prestaciones, etc. Esto ha permitido que el gasto sanitario público en España sea menor que en sistemas de países de renta equivalente. Cuando la economía lo ha permitido, y ha existido voluntad política, se ha ampliado la oferta, se ha mejorado la calidad de la atención y se han reducido las listas de espera. En estos últimos tres años, debido a la crisis económica, se ha congelado o ha disminuido ligeramente el gasto sanitario público. Esta situación puede provocar el aumento de las listas de espera.

  En un sistema público de gestión de oferta, el acceso a la atención sanitaria programada se lleva a cabo según el orden en que el paciente ha requerido la intervención y se prioriza por gravedad, y no por capacidad de pago. Primero se atienden los casos vitales (accidentes, infarto cardíaco, etc.; es decir, las urgencias). En segundo lugar, los casos graves, en los que la evolución de la enfermedad puede provocar la muerte o lesiones irreversibles (por ejemplo, cáncer).

  Después, los casos menos graves (hernia inguinal, cataratas, varices en las piernas, etc.), que se atienden a través de la lista de espera en función de la capacidad de los centros. Cuando se reduce la oferta, el tiempo de espera aumenta y perjudica a los pacientes. Por eso, ya desde el año 2000 varias comunidades autónomas pusieron en marcha programas y leyes de garantías de tiempos máximos de espera.

  En 2005, se puso en marcha un Informe Semestral de listas de espera del SNS, y más recientemente se han fijado objetivos de espera máxima para el conjunto del SNS. En 2009, antes del impacto de la crisis económica, se habían mejorado sensiblemente los tiempos de espera. En los países en los que no hay un sistema de cobertura pública los pacientes no están en lista de espera porque no se pueden pagar la atención. Primero se les pide el saldo en la cuenta corriente y, si no es suficiente, ni siquiera pueden optar a ser atendidos.

  Esos pacientes no existen, aunque tengan una patología grave. No tienen una lista de espera donde solicitar atención, porque no tienen derecho a la atención. El copago/repago en sanidad, además de sus efectos negativos a corto plazo, es una puerta abierta para la limitación del derecho a la atención sanitaria y para la expansión de una sanidad que deberá ser pagada en una proporción cada vez mayor por el propio paciente. ¡Y sálvese quien pueda!

  La sanidad pública deberá tener la financiación que la mayoría, a través del Parlamento, considere adecuada. A mi manera de ver, debería ser una financiación finalista, con un gasto por habitante similar en toda España. Y debe situarse en unas cifras similares a las de los países europeos avanzados, en torno al ocho o nueve por ciento del PIB.